Siroz Nedir
siroz karaciğerin kronik süregen bir hastalığıdır. çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir,ama hücre temelindeki oluşum süreci hep aynıdır. sirozda yineleyen hücre ölümü, halka biçiminde bağdoku artışı ve yumrular biçiminde doku yenilenmesi görülür. belirtileri ise vena porta toplardamar sisteminde portal kan basıncı yükselmesi ve ilerleyici karaciğer yetmezliğidir
karaciğer sirozunun kalıtsal yatkınlık dışındaki en önemli nedenleri, geçirilmiş viral hepatit hastalığı ve alkolizmdir. bir takım siroz, olgusunda ise hastanın öyküsünde alkolizme ya da sarılığa rastlanmaz. kriptogenetik nedeni bilinmeyen siroz adı verilen bu olguların bazısında hastanın sanlıksız bir viral hepatit geçirmiş olabileceği düşünülür. ömeğin karaciğer iltihabı sonrasında gelişen siroza özgü büyük yumrıılar görülebilir. karaciğerde demir birikmesi hemokromatoz ve kronik konjestif kalp yetmezliği de siroza, neden olabilir.
karaciğer sirozu birçok nedene bağlı olabilirse de oluşum süreci değişmez. bir dış etken yapısal bir işlev azalmasının ya da henüz tam aydınlatılmamış olan kalıtsal bir yatkınlığın bulunduğu karaciğerde belki de antikor yapısındaki bir mekanizmayı harekete geçirir. daha sonra kendi kendine işlemeyi sürdürebilen bu mekanizma sirozu, başlatan bir tetik gibi işlev görür. bir başka bir deyişle karaciğer, hastalığın nedeni kendi hücreleriymiş gibi davranmaya başlar
karaciğer hücresine zarar veren herhangi bir etken karşısında bağdoku yalnızca ölen hücrelerin yerini almakla kalmaz karaciğer hücreleri de işlevsel bir lobcuk oluşturacak katmanlar biçiminde yenilenmez. tam tersine, karaciğer dokusunun araları aşırı bağdokuyla dolar ve bunun sonucunda lobcuğu parçalara ayıran yalancı lobcuklar oluşur. böylece hücre yenilenmesi amaçsız ve yaygın bir yangı oluşumuna dönüşür
aşırı çoğalan bağdoku daha sonra büzülerek yakınındaki hücre ve damarları sıkıştınr ve organda oksijen yetersizliğine neden olur. karaciğer sirozunda, görülen sinüzoit ağ ince damar işlevi gören boncuklar azalması hastalığın ileri evrelerinde şiddetlenerek dolaşımı durdurabilir. böylece başka hücrelerin de ölmesiyle tamamlanan döngü, bir kez daha başlayıp yayılmaya hazır hale gelir. bazı uzmanlann iyi huylu bir tümör hastalığı olarak nitelemesine yol açacak kadar aşırı bir üreme gösteren siroz hücreleri organdaki besleyici maddeleri tüketir. asalak gibi öteki karaciğer hücrelerinden beslenen siroz hücreleri artık hastalığın ve hücre ölümünün nedeni olmuştur.
sirozun en az bilinen yanı aşın bağdoku üretimidir. bu olay zehirlenme ya da bağışıklık tepkisine bağlı olarak retiküloendotelyal sistem etkinliğinin artmasından kaynaklanabilir. herhangi bir nedenle zedelenen ya da ölen karaciğer hücresi bağışıklık sistemi tarafından yabancı olarak tanınır ve sistemin antikor oluşturarak yanıt vermesine yol açar kandaki belirgin gammaglobulin artışı buna bağlıdır. karaciğer hücrelerindeki antijenantikor tepkisi hücre ölümüyle sonuçlanır ve böylece retiküloendotelyal sistemin uyarılmasıyla aşırı miktarda üretilen bağdoku karaciğer hücrelerinin yerini alır.
viral hepatit, alkol gibi bir dış etkenin neden yalnızca bazı insanlarda karaciğer hücrelerini vücuda yabancı kıldığı sorusuna henüz doyurucu bir yanıt getirilememiştir. ama yanıtın allerji ya da immun özbağışıklık süreçlerinde olmadığı söylenebilir.
sirozlu karaciğerin durumu yukarıda sözü edilen siroz tiplerinin alkolik, doku ölümü sonrası, safra sistemi kökenli her birine özgü belirli anatomik ve patolojik değişildikler vardır. ama bazı temel özellilder bunlann hepsinde, özellikle de karaciğer kökenli siroz olgulannda görülür. alkole bağlı sirozda karaciğer önce büyür, hastalığın son evresindeyse küçülür. yüzeyi ince pürtüklü yapıdadır. doku ölümü sonrasında gelişen sirozda, ise karaciğer büyüyebilir ya da büyümeyebilir yüzeyi her zaman düzensiz ve kaba pürtüklüdür.
biyopsiyle alınan ömeğin mikroskopla incelenmesi tipik siroz bulgularını ortaya koyar. karaciğer tam bir yapısal düzensizlik içindedir. sağlıklı organdaki düzenli karaciğer lobcukları artık tümüyle ya da hemen hemen yok olmuştur. asıl işlevi karaciğerin destek sistemini oluşturmak olan bağdoku bölmeleri septum tam bir dağınıklık içinde her yana doğru gelişmiştir. damarlar daha da düzensizdir. her yerde eşmerkezli olarak yerleşmiş hücre kümeleıi görülür. bunlar sağlıklı lobculdara benzemekle birlikte merkezlerinde bir toplardamar yoktur ve dağılımlan düzensizdir. yumru biçimindeki bu oluşumlara yalancı lobcuk denir.
gerek bağdoku oluşumu, gerekse yalancı lobcuk oluşumu yıkıma uğrayan karaciğer hücrelerinin yeni hücre üretme ve çoğalma yoluyla giriştiği onarım çabasını temsil eder. ama yeni hücre üretimi aşırı miktardadır ve dağılımı düzensizdir.
hastalığın belirtileri başlangıçta hastamn yakınmaları çok azdır ve belirtiler yalnızca bu hastalığa özgü değildir. iştahsızlık, çabuk yorulma, bulantı, sindirim bozukluklan, barsak işlevlerinde düzensizlik kabızlık, midede ağırlık duygusu, yağlı besinleri sindirememe, aşırı gaz, ayaklarda ödem şişlik, hafif ateş gibi bu belirtilerin çoğu sirozdan, başka hastalıklarda da görülür. bunlar aşırı alkol alımı ya da safra yolları hastalıklanyla eşzamanlı olarak ortaya çıkan bir mideonikiparmakbağırsağı iltihabından da kaynaklanabilir. ayrıca bu belirtiler kronik hepatit belirtilerine çok benzer. siroz çeşitli hastalıkların sonunda gelişebildiğinden gerçekte birçok geçiş tablosu vardır ve bazen tanı biyopsiyle bile kesinleştirilemez.
hastalığın ileri evresine dekompanse siroz adı verilir. bu dönemde iştahsızlık tam bir iştah kaybına dönüşür. hasta halsizdir ve sürekli zayıflar, çünkü genellikle dokularda su tutulmaz. cinsel istek gittikçe azalır ve sonunda cinsel iktidarsızlık ortaya çıkar. özellikle sabahları ve aç karnına olmak üzere bulantı ve kusma görülür. bağırsaklarda aşırı gaz birikmesi en ağır ve kesin belirtinin ortaya çıkmak üzere olduğunu gösterir. hasta geceleri gündüzden daha çok idrar çıkarır ve sonunda en ağır belirti olan assit karın boşluğunda sıvı birikmesi ortaya çıkar.
karında sıvı birikmesi assit hasta bir yandan karnının rahatsızlık verecek biçimde şiştiğini, bir yandan da günlük idrar miktarının azaldığını ve idrar renginin koyulaştığını fark eder. karın gittikçe gerilir deri ulaşabileceği en yüksek gerginlik düzeyine ulaşır. hasta oldukça garip bir görünüm alır. karındaki şişkinlik ve gerginlikle birlikte solunum güçlüğü ortaya çıkar. biriken sıvı diyaframa baskı yaparak hareketlerini sınırlar ve solunumu çok güçleştirir. assit gelişimiyle birlikte kanda albümin düzeyi düşer, aldosteron salgısı artar ve özellikle toplardamar sisteminde kan basıncı yükselir.
toplardamar sisteminde tansiyonun yükselmesi siroza doğru giden bir karaciğerde olanların incelenmesiyle açıklanabilir v.porta toplardamar sisteminde kanbasıncı yüksekliği portal hipertansiyon
yeni oluşan bağdoku ve özellikle de çok miktarda yalancı lobcuk kümelenmesi karaciğer dolaşımının bir bölümünü yıkıma uğratır bir bölümünde de baskı ve boğulmaya yol açar. bu durum karaciğer toplardamarlarının lobcuk içi küçük dallarında, yani portal toplardamarların doğduğu yerlerde daha belirgindir. bu damarların görevi karaciğerden çıkan kanı toplamaktır. bunların bazısının bile kapanması doğal olarak karaciğer içi kan akışında belirgin zorluğa yol açar ve karaciğerde kan göllenmeye başlar.
kapiller toplardamarı bağırsaklardan ve dalaktan gelen bütün kanı karaciğere geçiren ana damardır ve taşıdığı kanın karaciğere girmesi de karaciğerde dolaşım koşullarının böyle kötüleşmesi durumunda zorlaşır. kanın karşısındaki direnç arttıkça, onu yenmek için gereken güç de artar ve böylece portal toplardamar sisteminde kan basıncı yükselir. yapılan ölçümler portal toplardamarında basıncın normalde 20 cm su basıncından az olması gerekirken, sirozlularda 2560 cm su basıncına kadar yükseldiğini göstermiştir.
yan dolaşım gelişmesi sirozun, çok ağır bir belirtisi de portal toplardamarda kan basıncı yükselmesine bağlı olarak bir yan dolaşımın ortaya çıkmasıdır. yan dolaşım yemek borusu özofagus düzeyindeki toplardamarlarda varis oluşumu biçiminde ortaya çıkar ve hastanın yaşamını tehlikeye soktuğundan ayrıca tedavi edilmesi gerekir.
portal toplardamarı kanının karaciğere zor akması ve damarda basıncın yükselmesi sonucunda kan daha kolay akabildiği yeni yollara yönelmeye başlar. buraya kadar kötü bir durum yoktur tam tersine bu gelişmenin pratik bir yararı da vardır. vücudun kendiliğinden aldığı bu acil önlemden sonra, karaciğerdeki kan göllenmesi biraz hafifler. ama bir de komplikasyonu vardır kanın bulduğu yeni akış yollarından biri, portal toplardamara akan mide koroner taç toplardamarıdır. kan bu yoldan yemek borusu toplardamarlarına ve daha sonra üst anatoplardamara yönelir.
yemek borusu toplardamarlarları zayıf damarlardır. bazen yeni kan kütlesinin oluşturduğu yüksek basıncına dayanamazlar. duvarları daha da zayıflar ve genellikle bacaklardakilere benzeyen varisler oluşur. bu varisler yemek borusu boşluğuna doğru büyüdüğünden büyük ve sert bir lokma ya da mukoza örtüsünü sindirerek yıkıma uğratan ülser gibi bir etken varisleıin yırtılmasına neden olur. sirozun, dengelenebildiği kompanse evresi bu noktada aşılır ve hastada tehlikeli bir iç kanama başlar. kanama dursa da sorun bitmez, çünkü vücut artık sirozu düzenleyici etki gösteremez dekompanse siroz ve aşırı kansızlık hastada temel bir tedavi sorunu yaratır. yemek borusu varisleri radyolojik incelemeyle belirlenebilir. yan dolaşım gelişmesi yemek borusu varisleri dışında basur ve yüzeysel karın toplardamarlarının genişlemesine de yol açabilir.
dalak büyümesi portal toplardamardaki yüksek tansiyon genellikle dalağın büyümesirıe yol açar. büyüyen dalak kemik iliğinin etkinliğini kısıtlar alyuvar, akyuvar ve trombositlerin üretimini engeller. kemik iliğinde alyuvar yapımının azalması alyuvar üretimini uyaran folik asit yetersizliği ve aşırı alyuvar yıkımıyla da birleşince hastada kansızlık ve vücut direncinde belirgin düşme ortaya çıkar. bu durumda hastanın olası bir kanamaya dayanabilmesi zordur
akyuvarların azalması,mikroplann saldınsı karşısında vücut savunmasının yetersiz kalmasına yol açar. sirozlu hasta bakterilere karşı daha dirençsizdir ve her türlü enfeksiyondan çok kolay etkilenir, trombositler kanın pıhtılaşmasında önemli rol oynadığından bunlann azalması, kanama eğilimini artınr. sirozlularda sık görülen kanama, trombositlerden başka yine pıhtılaşmada etkisi olan protrombin, fibrinojen, faktör v, vii, x gibi maddelerin eksikliğine de bağlıdır. bu maddelerin üretiminde karaciğerin etkinliği önemlidir.
kandaki bu değişikliğin sonucunda hastada burun kanaması nöbetleri, diş fırçalarken, bazen de kendiliğinden dişetlerinde kanama ya da dışkıyla kan çıkarma görülür. dışkıyla çıkan kan her zaman gözle görülmeyebilir kan sindirim kanalının alt bölümünden, yani basur ve rektumdan gelmiyorsa ve fazla miktarda değilse, kanamanın tek belirtisi dışkının koyu, bazen kapkara katran gibi bir renk almasıdır.
ilerlemiş siroz olgularında araya giren bir enfeksiyon, uzun süreli kabızlık, varis kanaması, karaciğere zararlı ilaçların alınması gibi bir etken gittikçe şiddetlenen bilinç bozukluğuna yol açabilir. hastada hafif uyku hali, davranış değişikliği, ellerde titreme ve ağızda hastalığa özgü amonyak gibi bir koku ortaya çıkar ve sonunda koma gelişir.
sirozlu hastanın görünümü sirozlu, hasta zayıftır ve bacaklarda daha belirgin olan bu zayıflık, assit varsa karındaki şişiik nedeniyle daha da dikkat çekicidir. derisi toprak renginde, normalden daha koyu, griyle kahverengi arası bir renktedir. bazen sanlık da gelişir.
deride sarılık gelişmese bile gözlerde her zaman san bir gölge vardır. özellikle yanaklar ve burun, alkoliklerdeki gibi kızarmıştır bu bölgelerde parlak kırmızı renkte noktalar gözlenir. aynı gelişme avuçlarda ve tabanlarda da görülür. tipik olmamakla birlikte sık rastlanan bir belirti de yüz, boyun, sırt, göğüs ve kollarda görülen ince damar 'yıldızları'dır örümceksi ben spider angioma olarak da bilinen bu oluşumlar yaklaşık 5 mm çapında, bir merkezden yayılan küçük damar genişlemeleridir. başta koltukaltındakiler olmak üzere genellikde vücut kılları da dökülür. bütün bu belirtiler iç salgı sistemi kökenli bozukluklara, yani karaciğer işlevlerinin bozulmasıyla ortaya çıkan hormonal dengesizliğe bağlıdır.
tanı sirozda karaciğer ele geliyorsa sertleşmiştir, ama yapısı her zaman tekdüze değildir. yüzeyi pütürlü olduğundan düzensiz, kenarları ise net ve keskindir. hastaların çoğunda dalak büyümüştür. serum elektroforezi gammaglobulinlerin belirgin ölçüde arttığını gösterir. bu arada albüminglobulin oranı tersine dönmüştür. karaciğer hücrelerinin protein bireşimleme gücünü belirlemeye yönelik test sonuçları kanda albümin, serumda psödokolinesteraz ve ayrıca pıhtılaşma faktörleri eksikliğini ortaya koyar. karaciğer hücrelerinin salgılama etkinliği de bozulmuştur bu nedenle kanda bilirubin düzeyi yükselir. karaciğerdeki bozukluğa ve safra göllenmesine işaret eden enzimler genellikle çok artmamıştır.
kesin siroz tanısı için en güvenilir yöntemler laparoskopi ve karaciğer biyopsisidir lokal anestezi koşullarında yapılan laparoskopide karına sol yandan bir iğneyle girilerek hava verilir. böylece karın duvarı, altındaki organlardan uzaklaştırılarak iç organlar görüntülenir. bu aşamada yine lokal anestezi altında karaciğer kenarının altından, sağ yanda karın duvarı delinerek laparoskop aygıtı karın boşluğuna sokulur. aydınlatma sistemi çalıştınlarak karaciğerin kenar ve yüzeyinin bir bölümü bütün aynntılarıyla görüntülenir. iğneyle karaciğerden parça alınmasını içeren karaciğer biyopsisi, laparoskopi sırasında da yapılabilir. alınan biyopsi örneği mikroskopta incelenir.
tedavi siroz ağır bir hastalıktır ve genel kabule göre tedavisinden çok, önlenmesine ağırlık verilmesi gerekir düzenli olarak alınan asırı miktarlarda alkolün çok zararlı olduğu kesindir. dolayısıyla siroza yakalanma tehlikesine karşı ilk önlem olarak alkol kısıtlanmalıdır. bir başka önemli siroz nedeni de hepatittir. hepatitte hekimin iyileşme dönemine ilişkin öğütleri tutulmalı ve karaciğerin tümüyle iyileşmesi için ortam sağlanmalıdır.
sirozlu hastanın yaşaması hekimin önerilerine uymasına bağlıdır. alkolden kesinlikle uzak durmalı, artık az içmenin yetmediğini hiç içmemek gerektiğini bilmelidir. beslenmenin temel bir önemi vardır. karaciğer besinlerle alınan bütün maddelerin metabolizmasmda etkili olan bir organdır. genel görüşe göre hasta dengeli beslenmeli, günde 100 gr protein yağsız et, balık, yağsız peynir, 10 gr bitkisel ve kesinlikle kızarmamış yağ ile 300400 gr karbonhidrat şeker, ekmek, hamur vb almalıdır.
bir başka önemli kural da olabildiğince az tuzlu yemektir. barsakların düzenli çalışması sağlanmalı, kabızlık önlenmelidir. kabızlık hem atılması gereken maddelerin barsaktan emilmesiyle karaciğeri aşırı çalışmaya zorlar, hem de sindirim kanalının dışkılama için aşırı zorlanmasına yol açarak yemek borusu varislerinin birinin yırtılmasıyla sonuçlanabilir. genel önlemler arasında ise hastanın soğuktan, aşırı yorgunluktan ve enfeksiyon hastalığı olanlarla temastan kaçınması yer alır.
sirozlu hastalarda yemek borusu varislerini ve assiti tedaviye yönelik uygulamalar vardır. son yıllarda, ilerlemiş siroz olgularında karaciğer nakli ameliyatına da başvurulmaktadır