Ses Kısıklığı Nedenleri ve Tedavisi Ses ve konuşma bozuklukları ile ilgili tanı ve tedavilerini inceleyen bilim dalına Foniatri denmektedir. Ülkemizde Foniatri konusundaki çalışmalar yeni olmasa da bu konu ile ilgili uzmanların ilgisi yakın zamana kadar sınırlı seviyede kalmıştır. Ses bozuklukları konusunda birçok sınıflandırmalar yapılmıştır ve Disfoniler de bu sınıflandırmalara göre incelenecektir.
Ses Kısıklığı Nedenleri ve Tedavisi
İnsan sesi, temel özelliklerine bağlı olarak
- 1- Ses kalitesi bozuklukları,
- 2- Rezonans bozuklukları,
- 3- Perde bozuklukları,
- 4- Şiddet bozuklukları
şeklinde dört ana gruba ayrılarak incelenmektedir.
İnsanın normal şekilde ses çıkarabilmesi anatomik ve fonksiyonel açıdan fonasyon organlarının kusursuz olmasına bağlıdır. Disfoni ses kalitesi bozukluğu olup, larenksi ilgilendiren ses bozukluklarıdır. Ses ile ilgili bozukluklar, sesin düzensiz ve soluklu, kısık ya da boğukluğu haricinde hiç olmaması ve ses kısılması bu gruba girmektedir.
Rezonans bozuklukları, nazal ve oral-faringeal rezonans bozuklukları altında iki grupta incelenmektedir.
Perde bozukluklarında da ses kalitesi ve rezonans ile ilgili bir sorun yoktur. Bireyin konuşma sesi ortalama temel frekansının cinsiyetine veya yaşına uygun olmaması, perde kırılmaları ve perde aralıklarının daralması incelenir.
Şiddet bozuklukları ise sesin şiddetinin yüksek veya düşük olması ve şiddet ranjının daralması şeklindedir.
Ses Kalitesi Bozuklukları, Disfoniler
Konuşan birinin karşısındaki kişide bıraktığı genel manadaki işitsel izlenim ve akustik yönden çok boyutlu olan özelliklere ses kalitesi denmektedir. Ses kalitesinin perseptüel özellikleri düzensizlik, kısıklık, boğukluk ve solukluluktur. Kısıklık, düzensizliğin ve solukluluğun kombinasyonu olarak karşımıza çıkmaktadır. Ses kalitesi ile ilgili sorunlar organik, fonksiyonel ve sekonder patolojik lezyonlar olarak üç grupta incelenmektedir.
Organik Bozukluklar
Mevcut ses bozukluğu muayene ve laboratuar incelemeleri neticesinde teşhis edilebiliyorsa organik ses bozukluğu var demektir. Bu bozukluklar da; Konjenital malformasyonlar, Larenks travmaları, cerrahi müdahale neticesinde ortaya çıkan ses bozuklukları, Larenks enflamasyonları, Laringeal alerji, Kserolarenks, Larenks neoplazmları, Larenks psödotümörleri, Nörolojik bozukluklar, Endokrinopatiler ve Larenkste senil değişiklikler olarak incelenmektedir.
Fonksiyonel Bozukluklar
Bu tür bozukluklar larenksin hatalı çalışması sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu gruptaki bozuklukların bir bölümünde nodül ve polip gibi organik lezyonlar da görülmektedir. Buna göre Laringeal disfoniye bağlı gelişen disfoniler;
- 1- Jüvenil hiperfonksiyonel disfoni; çocukluk dönemindeki en önemli disfoni sebebidir.
- 2- Hiperfonksiyonel disfoni; intrensek ve eksrensek laringeal kaslarda meydana gelen hipertoniye bağlı gelişen sesteki düzensizliktir.
- 3- Hipofonksiyonel disfoni; Larenkste ve rezonatuar organlarda hipotoni olmasıdır. Ses soluklu olup, ses kalitesindeki bozuklukla birlikte perde kalınlaşması, ses şiddetinde azalma, perde ve şiddet ranjında daralma ile hiperrinofoni görülmektedir.
- 4- Mikst tip fonksiyonel disfoni; Laringeal kaslarda olan hipertoninin bir müddet sonra kısmen hipotoniye dönüşmesidir. Ses ile ilgili uzun süreli efor sonrasında ses kalitesinde bozulma görülür ve dinlenildiğinde düzelir. Burada ses şiddetinde azalma ve ses ranjında daralma da olabilir.
Spazmatik Disfoni
Psikojen kaynaklı olabildiği gibi nörolojik kaynaklı da olabilir ve iki farklı biçimi bulunmaktadır. Bunlar; Addüktör spazmatik disfoni ve abdüktör spazmatik disfonidir.
Habitüel Afoni/Disfoni
Minör laringeal ya da viral larenjit operasyonunu takiben ses bozukluğu sebebinin giderilmesine rağmen afoni/disfoni durumunun devam etmesidir.
Konversiyon Afonisi/Disfonisi
Daha çok kadınlarda meydana gelen bu durum, öksürme gibi vejeratif sesler esnasında vokal foldlar ortadaki hatta gelir. Fonasyon esnasında vokal foldların ortadaki hatta gelmediği görülür. Zaman zaman kendiliğinden düzelmeler de görülebilmektedir.
Sekonder Patolojik Lezyonlar
Bunlar; akut vokal travmaya bağlı gelişen intrakordal hemoraji, vokal travmaya bağlı gelişen Vokal fold polibi, vokal foldların serbest kenarının orta bölümlerin birleşme yerinde oluşan Vokal fold nodülleri, Reinke ödemi, daha çok düşük perdeden konuşan erkeklerde görülen Kontakt ülseri/gronülomu, vokal foldların serbest bölümünde ya d üst kısmında görülen intrakordal kistler ve sesin kötü kullanılmasıyla vokal foldalrda görülen hiperemi ve mukoza kalınlaşması olan Travmatik kordittir.
Foniatrik Eğitim ve Disfonilere Tedavi Yaklaşımları
Başarılı sonuçlar alınabilmesi için öncelikle tanının doğru konulması ve hastanın değerlendirilmesinin iyi yapılması gerekir. Laringeal ve fonatuar fonksiyonun kilinik değerlendirmesinde hasta ile hemen konuşmaya başlanmalıdır. İyi bir değerlendirme, hastanın konuşma sesini ve kapasitesini nasıl kullandığını saptamaktan geçer.
Ses üretiminin ve ses kısıklığının ölçülebilir terimlerle ifade edilebilmesi ve değerlendirilebilmesi güçtür. Hastanın konuşması, şarkı söylemesi ve bağırması esnasındaki mevcut solunum durumuna dikkat edilmelidir. Hastaların büyük bir kısmının tanıları rahatlıkla indirek larengoskopi vasıtasıyla konulabilmekte, iyi bir kulakla tanımlamaları yapılmaktadır. Mevcut sesin kayıt altına alınması ve patolojinin değerlendirilmesi çok önemlidir. Sesin algısal olarak değerlendirilmesine yönelik değişik sklalalar vardır. Bu değerlendirmeler için Grbas skalası kullanılmaktadır. Bu skalayla disfoninin derecesi, frekansın tutarlılığı, havalılığı, hiperkinetik veya hipokinetik özellikleri değerlendirilir. Bu uygulamaya ilaveten hastanın anamnez ve muayene bilgileri özenle kaydedilmelidir. Burada dikkat edilmesi gereken şey, her hastada yapılamasa da disfoniyi meydana getiren patolojinin etyolojisini iyi biçimde belirlemektir. Etyolojisi iyi belirlenemeyen hastaların yakından izlenmesi oldukça önemlidir.
Larengeal mekanizmanın organik tutumu ve hastanın tedaviye motive olması foniatrik reedükasyonun etkisini belirlemektedir. Bu bozukluklara yönelik etkili foniatrik reedükasyonda, sesin yanlış ve kötü bir biçimde kullanılmasına neden olan tutumların ve ortamının belirlenmesi, kötü ses çıkarma alışkanlıkları ile ilgili oluşumların sistemik olarak azaltılması, çeşitli teknikler kullanarak hastanın en rahat ve kolay bir şekilde ses oluşturmasının sağlanmasıdır.
Foniatrik eğitimde hastanın bilgilendirilmesi en başta gelen etkenlerden biridir. Ne kadar süre eğitim verileceği, eğitimin başarıya ulaşma olasılığı ve oranı, eğitim tedavilerine hangi sıklıkta devam edileceği hakkında bilgi verilmelidir. Ses eğitimi ile ilgili temel tekniklerin uygulanmasına geçilmeden önce sesin oluşumu gözden geçirilmelidir. Ses oluşumunun kaynağı hava olup, iyi bir ses oluşumu için hem doğru hem de etkili bir solunum tekniğinin kullanılabilmesi gerekmektedir. Vokal kordlarda titreşim ile meydana gelen sesin formatlarının sağlıklı olması gerekir. Hastaların tamamı boyun kaslarını gevşeten başı çevirme, esneme ve çiğneme egzersizlerinden fayda sağlamakta, diyafram solunum tekniği sayesinde de çok daha iyi fonasyon sağlanmaktadır. Kaliteli ses oluşmasının temel dayanağı uygun solunum desteğidir. Hastalarda akciğerlere hava almak için kullandığı klaviküler ve torasik solunum yetmeyebilir. Solunum desteğinin en etkili şekli diyafram solunumudur.
Reedükasyonda yararlı olan bir diğer teknik de esneme ve şarkı söyler gibi konuşmaktır. Ayrıca hastanın ayna karşısında bir şey çiğnermiş gibi yapması da uygulanan tekniklerdendir. Bunu yaparken hastanın konuşması istenir. Tek bir sesten daha farklı seslerin oluşması oldukça önemlidir. hasta olan kişi bu durumdayken de aynı sesi çıkarıyorsa dilini ağzının içinde gezdirmiyor, tabana yerleşik tutuyor demektir. Çiğneme tekniği ile glottal atak azaltıldığı gibi ses kalitesinde de düzelme olmaktadır.
Hiperkinetik disfoni durumundaki hastalarda ses istirahati önerilmez ve bunun yerine, 7-10 gün süreli sınırlı ses kullanımı, konuşma esnasında yumuşak glottal atak kullanımı ve düşük seviye ses kullanılması önerilir. Bunun yanı sıra, konuşma sıklığının sınırlanmasından ziyade konuşma süresinin 10-15 dakika ile sınırlanması söylenir. Kısa cümleler kurmaya başlayan bir hastaya sesli ve sessiz harflerle başlayan uzun cümleler kurması, çiğneme egzersizlerine normal konuşmasına başlayıncaya kadar devam etmesi önerilmektedir. Gerilimin azaltılmasını sağlayan diğer bir teknik de iç çekerek yapılandır. Bu teknikle ses perdesi alçaltılıp yükseltilirken iç çekme hareketleri yapılır.
Ses sorunu yaşayan hastaların birçoğunda glottal atak belirtileri de görülmektedir. Glottal atak, ses tellerinin bitişmesi ve sesli harflerin söylenmesi esnasında subglottik basıncın artması neticesinde birden bire açılmasından kaynaklanır. Ayrıca boyun kaslarında ve larenkste meydana gelen kasılmalarda da glottal atak oluşturmaktadır. Hastada en az seviyede larengeal kas gerginliği oluşması sağlanarak, en rahat fiziksel efor sarf ederek ortaya çıkardığı en etkin ses optimal tondur. Ses analizi burada önemlidir ve hastanın fondemental frekansı ve optimal ses aralığı bilgisayarlı tekniklerle belirlenerek tedaviye büyük destek sağlanır.
Kişinin çığlık atması, bağırması, yüksek seviyede tezahürat yapması ses tellerinin şiddetli bir şekilde titreşmesi, vokal kordların hiperaddüksiyonu ile kötü ses alışkanlıklarıdır. Bazı kişiler aşırı bağırma şeklinde konuşmak zorunda kaldıklarından sesi kötü kullanacak davranışlar geliştirebilmektedirler. Örnek vermek gerekirse ses sanatçıları, aktör ve aktristler, avukatlar, öğretmenler ve yüksek ses kullanmak zorunda kalan başkaca meslek sahipleri voice abuse riski altındadırlar. Optimal olarak foniatrik reedükasyonu sonlandırma kriterleri hastanın eforsuz, normal ses ile ve iyi vokal hijyeni edinme alışkanlığı olmalıdır. Sonlandırmadaki en önemli nokta, ses bozukluğunun sebebinin bilinmesi ve sorunun elimine edilerek veya modifiye edecek davranışlar edinmek problemin tekrar oluşmasını önlemesidir. Kaynak Ses Kısıklığı Nedenleri ve Tedavisi