Çoğul Gebelikler

Çoğul Gebelikler

Çoğul gebelikler anne ve fetuslar açısından yüksek riskli gebeliklerdir. Tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerindeki gelişmeler ve daha ileri yaşlarda doğumların artması ile son 10 yılda çoğul gebelik sıklığı belirgin olarak artmıştır.ikiz gebelik sıklığı 1000 gebelikte 15 kadardır. Tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerinin uygulanması ile bu oran 1000’de 25 civarına yükselmiştir. Üç ve daha fazla fetusun yer aldığı çoğul gebelik oranı ise 10.000’de 12 civarında olup, büyük bölümü yumurtlamayı uyarıcı tedavi ve yardımcı üreme teknikleri ile oluşmaktadır. Kendi kendine oluşan üçüz gebelik sıklığı ise 10.000’de 3.7’dir

ikiz gebelikler tek yumurta ve çift yumurta ikizleri olarak iki şekilde oluşabilir. ikiz gebeliklerin 2/3’si çift yumurta, 1/3’i ise tek yumurta ikizidir. Çift yumurta ikizlerinin cinsiyeti aynı veya faarklı olabilir. Tek yumurta ikizleri ise her zaman aynı cinstendir. Çift yumurta ikizleri ailede ikiz olması, ırk, anne yaşı ve annenin önceki gebelik sayısı gibi faktörlerden etkilenir. Yumurtlamayı uyarıcı tedaviler daha çok çift yumurta ikizi sıklığını arttırmasına rağmen, tek yumurta ikizi sıklığını da arttırmaktadır.

Çift yumurta ikizleri iki ayrı yumurtanın, iki ayrı sperm tarafından döllenmesi ile oluşur. Tek yumurta ikizleri ise tek bir yumurtanın, tek bir sperm tarafından döllenmesinden sonra oluşan gebelik ürününün bölünmesi ile gerçekleşir. Bölünmenin gerçekleştiği döneme göre tek yumurta ikizleri dikoryonik-diamnionik, monokoryonik-monoamnionik ve monokoryonik-diamniotik plasenta şekilleri gösterirler. Bunlar fetusların etrafındaki keselerin ve plasentaların şekline göre yapılan sınıflandırmadır. Çift yumurta ikizlerinin plasentaları her zaman dikoryonik-diamniotiktir. Tek yumurta ikizlerinin riski, çift yumurta ikizlerinden daha fazladır.

Çoğul gebeliklerde en korkulan problemler erken doğum ve bebeklerde rahim içinde gelişme geriliği olmasıdır. ikiz gebeliklerin % 50’si prematürite sınırı olan 37. haftadan önce doğmaktadır, bu oran üçüzlerde %90’ın üzerindedir. Gebeler açısından anemi, hipertansiyon, gebeliğe bağlı şeker hastalığı riskleri artmıştır.

Gebelikte Takip
Çoğul gebeliği olan gebeler, özellikle gebeliğin ikinci yarısında daha sık olarak izlenmelidir. 20. haftadan sonra 3 haftada bir, 26-28 haftadan sonra ise 1-2 hafta ara ile kontrol yapılmalıdır. Çoğul gebeliği olan gebeler, her fetus başına ek olarak günde 200-300 kCal almalıdır. ikiz gebelikte günlük 2700 kCal diyet önerilir. Ayrıca çoğul gebeliği olan gebeler mutlaka düzenli demir ve folik asit kullanmalıdır.

Prematüritenin Önlenmesi ile ilgili Eğitim Çoğul gebeliği olan gebeler erken doğumun belirti ve işaretlerini öğrenmelidir. Gebeler kendi kendilerine kasılma takibi yapabilmeli, eğer istirahat ile geçmeyen ağrı ve kasılma olursa doktorlarına veya hastaneye başvurmalıdırlar. Herhangi bir kanama veya su gelmesi durumunda doktora haber verilmelidir.

Fiziksel Aktivite Yatak istirahatinin erken doğumu önlemedeki etkinliği kanıtlanmamıştır. Ancak özellikle 28. haftadan sonra hareket kısıtlaması yararlı olabilir. Üçüz veya daha fazla fetusun yer aldığı gebeliklerde aşırı fizik aktiviteden ve stresli çevre şartlarından kaçınma önerilir. Uzun süre yatak istirahati ve hareketsiz kalmanın da damarlarda pıhtılaşmaya eğilim, kemik kaybı gibi riskleri vardır.

Gebeliğin ikinci yarısından itibaren muayene esnasında rahim ağzının da ultrasonografi olarak değerlendirilmesi erken doğum riski açısından yararlı olabilir. Rahim ağzı uzunluğunun 3.5 cm altında olması erken doğum riskinin arttığını gösterir.

Çoğul gebelikte preeklampsi ve hipertansiyon riski artmıştır. Bu nedenle tansiyon takiplerinin ve tuzsuz diyetin önemi vurgulanmalıdır.

Preterm Doğum
ikiz gebeliği olanların %50’si 37. haftadan önce doğum yapmaktadır. Doğumdaki gebelik haftası ne kadar küçük olursa fetuslar o kadar büyük risk altındadır. Bu nedenle erken doğum belirtileri olan gebeler hastaneye yatırılmalı, gerekirse doğumu durdurucu tedavi başlanmalıdır.

Gebelik Redüksyonu
Erken doğum riskini azaltmak için, özellikle dört veya daha fazla fetusun bulunduğu gebeliklerde, 10-11. haftada fetuslardan bir veya birkaçı öldürülerek, kalanların erken doğum riski azaltılmaya ve yaşam şansları arttırılmaya çalışılmaktadır. Bu işleme bağlı düşük riski de %10 civarındadır. Bu nedenle bu işlemin deneyimli kişilerce yapılması önerilir.

Doğum Öncesi Takip
Çoğul gebeliği olan gebeler fetusların büyümelerinin izlenmesi açısından ultrasonografi ile, bebeklerin iyilik hallerinin izlenmesi açısından da nonstres test ile izlenmelidir. Ultrasonografi ile fetusların etrafındaki sıvı miktarının izlenmesi de önemlidir. Su miktarının azalması doğumu gerektiren bir bulgu olabilir. Bu testlere fetusların ve gebenin bulgularına göre 32. gebelik haftasından sonra başlanabilir.

Doğum Şekli
Çoğul gebeliklerde bir veya iki fetusta baş gelişi dışındaki geliş şekilleri yaygın olduğundan sezaryenle doğum önerilir. Ancak her iki fetusun da başla geldiği durumlarda normal vaginal doğum güvenlidir. Prezentasyon anomalisi denilen makat gelişi veya yan duruş gibi durumlarda sezaryenle doğum tercih edilmelidir. Sezaryen fetusların yaşam şanslarının çok az olduğu 26-27. gebelik haftasından önc e düşünülmemelidir.

Üç veya daha fazla fetusun bulunduğu durumlarda sezaryen tercih edilmelidir.

ikizden ikize Transfüzyon Sendromu
Tek yumurta ikizlerinde fetusların plasentaları arasındaki damar anastomozları nedeniyle kan alış-verişleri olabilir. Bu durum fetusların birinde anemiye neden olurken, diğer fetusta aksine kan değerlerinin yükselmesine yol açar. Hem alıcı hem de verici olan fetus risk altındadır. Alıcı fetusun etrafındaki sıvı miktarı artarken, verici fetusun etrafındaki amniyos sıvısı miktarı azalır. Bu durum verici fetusun idrar çıkışının azalmasına bağlıdır. Fetuslar açısından çok riskli bir durumdur. Amniyos sıvısını azaltmak amacıyla amniyosentez yapılarak bir miktar sıvı alınabilir. Fetoskopi yapılarak kan alışverişi olan damarlar lazerle yakılıp, geçiş durdurulabilir.

ikizlerden Birinin Ölümü
Monokoryonik ikizlerde daha tehlikelidir. Gebelik haftasına göre hareket edilir. Yaşayan fetus dışarıda yaşayabilecek gebelik haftasında ise doğum düşünülebilir. Aksi takdirde konservatif kalınır ve ölen fetusun anne ve diğer bebeğe etkilerini araştırmak için bazı testler yapılır. Monokoryonik ikizlerde ölen fetustan açığa çıkan bazı maddelerin diğer fetusa geçmesi, fetal beyin hasarına yol açabilir